Nome e Cognome*

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    Indirizzo dell’Abitazione* (via/piazza/n° civico)

    Provincia*

    Fabbricato Colpito da Alluvione

    Piano da Assicurare* (Terra/Primo Piano/Secondo Piano ecc.)

    Tipo di Dimora* (Abituale/Dimora Estiva ecc.)

    Tipo di Abitazione*

    Tipo di Utilizzo*

    Antisismico

    Anno di Costruzione*

    Richiesta Installatore (€ 65 Iva Esclusa)

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