Nome e Cognome*

Codice Fiscale*

Indirizzo Email*

Numero Cellulare*

Indirizzo dell’Abitazione* (via/piazza/n° civico)

Provincia*

Fabbricato Colpito da Alluvione

Piano da Assicurare* (Terra/Primo Piano/Secondo Piano ecc.)

Tipo di Dimora* (Abituale/Dimora Estiva ecc.)

Tipo di Abitazione*

Tipo di Utilizzo*

Antisismico

Anno di Costruzione*

Richiesta Installatore (€ 65 Iva Esclusa)

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